2023년 주민동아리 신청서

1		공동체 소개

동아리 명			동아리 참여 인원
대표자 이름			대표자 연락처
결성 시기			활동 공간 및 활동지역
동아리 주요 활동 내용
운영 관련 의사결정 회의체계	유 □ 무 □	정기회의	회의종류	평균 빈도		평균 참여자수
				(월/주) 회		명
				(월/주) 회		명
동아리 주요 활동 이력	활동 기간	활동 내용				비 고
기타사항	2023년도 동일사업 혹은 유사사업으로 타기관 지원금 신청여부: 유 □ 무 □

2		2023년 복지제안사업 신청서

동아리 명				연속지원		신규( ), 연속( ) *지원년도 및 사업내용 기재
신청 분야	□ 소외계층 나눔		□ 재능기부		□ 지역사회 교류			□ 기타
제안사업 명
사업 목적 및 제안배경	※ 주민모임을 하게 된 계기 및 사업 신청하게 된 배경을 간략하게 작성
사업개요	추진기간
	사업대상
	추진방법
활동비 신청금액 및 지출항목 (최대 40만원)	예산과목	산출내역					금액 (원)

위와 같이 잠실종합사회복지관 주민동아리 활성화 복지제안사업을 신청합니다.

년        월      일

동아리 명:                       대표자:        (서명 또는 날인)

잠실종합사회복지관장  귀하

붙임 1. 동아리 참여명부 1부.

2. 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부.  끝.

주민동아리 참여자 명부

연번	이름	성별	생년월일	연락처	주소(동까지)	모임 내 직책 (대표, 총무 등)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※ 대표와 총무를 반드시 기록해야 합니다. ※ 10인 이상일 경우 해당 양식을 한 장 더 출력하여 기록해주세요.

개인정보 수집 및 활용 동의서

잠실종합사회복지관에서 진행되는 주민복지 제안사업과 관련하여 이용자로부터 취득한 개인정보에 대해서는 ‘개인정보 보호법상’에 따라 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시 바로 폐기됩니다. 이에 수집된 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내해 드리오니, 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

주민동아리 복지제안사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

- 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 휴대전화번호, 이메일 주소

- 개인정보 수집방법 : 주민동아리 공모사업 신청서를 통한 수집

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 사업 신청자의 본인 식별 및 확인, 사업 안내사항 전달

- 통계수집 및 사업관리

3. 수집하려는 개인정보의 항목

- 항    목 : 성명, 휴대전화번호, 이메일 주소

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 사업 신청일로부터 만 2년

5. 개인정보 제3자 제공 동의

- 사회복지 관련 조사 시행 및 공공기관의 정책자료 요청 시 정보를 제공할 수 있습니다.

- 보건복지부, 여성가족부, 서울시청, 송파구청, 서울시복지재단 등

6. 기타

- 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 주민동아리 공모사업 접수되지 않습니다.

본 「개인정보 보호법상 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제18조 (개인정보의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 알림을 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용제공에 동의합니다.

년        월       일

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※ 본 동의서는 원본을 제출해야 합니다.