주민동아리 복지제안사업 신청서

◎ 동아리 개요
동아리 이름				대표자 이름
대표자 연락처				이메일 주소
동아리 참여 인원				활동 공간				( 유 / 무 )
								공간 이름 :
동아리 소개
◎ 지역사회 활동 내용 (2020년)
활동 기간		년			월	~			년		월
주요 활동 계획	(공고문에 기록된 ‘활동 분야’ 예시를 참고하실 수 있습니다.)
활동비 신청금액과 지출 항목 (최대 50만 원 /예정사항 기록)	계획 내용 (금액)으로 기록해주세요. 지출내용 세부계획은 이후 담당 사회복지사와 함께 작성하실 수 있습니다.)

주민동아리 참여자 명부

연번	이름	모임 내 직책(대표, 총무 등)	연락처	주소(동까지)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표와 총무를 반드시 기록해주셔합니다. 10인 이상일 경우 해당 양식을 한 장 더 출력하여 기록해주세요.

개인정보 수집 및 활용 동의서

잠실종합사회복지관에서 진행되는 주민복지 제안사업과 관련하여 이용자로부터 취득한 개인정보에 대해서는 ‘개인정보 보호법상’에 따라 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시 바로 폐기됩니다.
이에 수집된 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내해 드리오니,
충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

주민동아리 복지제안사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

- 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 휴대전화번호, 이메일 주소

- 개인정보 수집방법 : 주민동아리 공모사업 신청서를 통한 수집

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 사업 신청자의 본인 식별 및 확인, 사업 안내사항 전달

- 통계수집 및 사업관리

3. 수집하려는 개인정보의 항목

- 항    목 : 성명, 휴대전화번호, 이메일 주소

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 사업 신청일로부터 만 2년

5. 개인정보 제3자 제공 동의

- 사회복지 관련 조사 시행 및 공공기관의 정책자료 요청 시 정보를 제공할 수 있습니다.

- 보건복지부, 여성가족부, 서울시청, 송파구청, 서울시복지재단 등

6. 기타

- 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 주민동아리 공모사업 접수되지 않습니다.

본「개인정보 보호법상 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제18조 (개인정보의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 알림을 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용제공에 동의합니다.

2020년        월       일

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※본 동의서는 원본을 제출해야 합니다.