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2017년 발달장애청소년 멘토링 참여 신청서

■ 기본정보

성명		생년월일
소속		연락처
주소	*동까지만 기재
e-mail

■ 멘토링 관련정보

지원동기	*멘토링 프로그램에 신청해주신 이유와 프로그램을 통해 기대하는 바를 작성해주시기 바랍니다.
희망활동	□학습지도 □비전제시 □독서지도 □정서지도 □문화/예술 □기타 (내용: )
멘토링 경험	□있음	□멘토경험 □멘티경험
	□없음	기관: 기간: (년, 월)
멘토링 가능시간
인터뷰 희망일시	*3월 20일부터 24일일 사이로 작성부탁드립니다. *3월 20일부터 22일은 오후 3시 이후로 작성해주세요.

개인정보보호법에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개정정보 수집 및 활용에 동의함.

2017년      월      일

동의자 :                        (서명)

잠실종합사회복지관 귀중